"Síndrome complejo de malnutrición e inflamación" en la hemodiálisis crónica / "Malnutrition-inflammation complex syndrome" in chronic hemodialysis

La malnutrición calórico-proteica y la inflamación suelen ser condiciones comunes y concurrentes en pacientes con hemodiálisis crónica, asociándose ambas a mal pronóstico. La hiporexia y el hipercatabolismo son características comunes y frecuentes. Se ha sugerido que la primera es secundaria a la inflamación. Si bien la evidencia no es concluyente, se ha acuñado el término síndrome complejo de malnutrición e inflamación para englobar esta situación clínica, independientemente de la causa originaria. Posibles causas de este síndrome incluyen diferentes comorbilidades, estrés oxidativo, pérdida de nutrientes a través de la diálisis, hiporexia, toxinas urémicas, elevación de citoquinas inflamatorias, sobrecarga de volumen, hiperfosfatemia, subdiálisis, entre otros. Se cree que en este síndrome la resistencia a la eritropoyetina, promueve la enfermedad aterosclerótica, disminuyendo la calidad de vida e incrementando el tiempo de internación y la mortalidad. Este síndrome origina un bajo índice de masa corporal, hipocolesterolemia, sarcopenia e hipocreatininemia, e hipohomocisteinemia, paradójicamente incrementando el riesgo cardiovascular. A este fenómeno se lo ha denominado "epidemiología reversa". Por lo tanto, y dentro de ciertos límites, la obesidad, la hipercolesterolemia, el incremento de la creatinina y de la homocisteína jugarían un rol protector, asociándose a mejor pronóstico. No existe consenso sobre cómo determinar la gravedad del síndrome complejo de malnutrición e inflamación, su abordaje y su tratamiento. En este trabajo se discuten varias herramientas diagnósticas y modalidades de tratamiento. El correcto manejo de este cuadro podría disminuir en última instancia la enfermedad cardiovascular, principal causa de óbito en esta población.

Protein-energy wasting (PEW) and inflammation are usually common and concurrent conditions in maintenance dialysis patients and associated with poor prognosis. Low appetite and hypercatabolic states are common features. In dialysis patients, the former has been suggested to be secondary to inflammation; however, the evidence is not conclusive. Hence, the term malnutrition-inflammation complex syndrome (MICS) was coined to include this clinical entity, regardless the original causes. Possible causes of MICS include comorbid illnesses, oxidative stress, nutrient loss through dialysis, hyporexia, uremic toxins, decreased clearance of inflammatory cytokines, volume overload, increased blood phosphate and dialysis-related factors. MICS is believed to be the main cause of erythropoietin hypo-responsiveness, cardiovascular atherosclerotic disease, decreased quality of life, hospitalization and increased mortality in dialysis patients. Because MICS leads to a low body mass index, hypocholesterolemia, decrease in muscle mass, hypocreatininemia and hypohomocysteinemia, a "reverse epidemiology" phenomenon of cardiovascular risk factors can occur in dialysis patients. Therefore, obesity, hypercholesterolemia, and increased blood levels of creatinine and homocysteine, within certain limits, appear to be protective and paradoxically associated with a better outcome. There is no consensus about how to determine the degree of severity of MICS or how to manage it. Several diagnostic tools and treatment modalities are discussed in this paper. The correct management of MICS may diminish the cardiovascular disease, main cause of death in this population.

Injuria renal aguda en la sepsis grave / Acute kidney injury in severe sepsis

La sepsis afecta al 40% de los pacientes críticos, siendo su mortalidad de aproximadamente un 30% en el caso de la sepsis grave, y de 75% con injuria renal aguda, la cual sucede en el 20-51% de los casos. Se realizó un estudio prospectivo, observacional, longitudinal, en 80 pacientes sépticos graves en el lapso de 1 año para determinar el desarrollo de injuria renal aguda y su relación con la mortalidad; correlacionar antecedentes clínicos y variaciones del laboratorio con la mortalidad; determinar la tasa de mortalidad de la sepsis grave; relacionar óbito y foco séptico primario; evaluar la predictibilidad de mortalidad según niveles de creatinina de ingreso y sus variaciones finales. Se definieron dos grupos: Obito (n = 25) y No-óbito (n = 55). Analizados según la creatinina de ingreso, 39 tenían valores normales de creatinina (10 óbitos) y 41 la presentaban elevada (15 óbitos); según la creatinina de egreso, 48 presentaron creatinina normal y fallecieron 7, mientras que 32 tenían daño renal agudo, de los cuales 18 fallecieron. De los 25 pacientes fallecidos, el 72% presentaron daño renal. De éstos, 7 pacientes vivos y 2 fallecidos requirieron hemodiálisis. El foco primario más frecuente fue el respiratorio (26.4%). El desarrollo de daño renal es un alto predictor de mortalidad en la sepsis, independientemente de los valores iniciales de creatinina. Edad más avanzada, hipertensión arterial, score APACHE más elevado, anemia más grave, hipoalbuminemia, hiperfosfatemia e hiperkalemia se asociaron a mayor mortalidad. La mortalidad global fue 31.3%. La imposibilidad de identificar el foco séptico primario se asoció a mayor mortalidad. El foco respiratorio se relacionó a mayor riesgo de requerir hemodiálisis.

Sepsis affects 40% of critically ill patients, with a reported mortality of approximately 30% in severe sepsis, raising to 75% when acute kidney injury ensues, which occurs in about 20-51% of cases. The present study consists on a one-year prospective, observational, longitudinal trial undergone in 80 severe septic patients to determine the risk of development of acute kidney injury and its relationship with mortality; the association of the clinical course and blood parameter variations with mortality; the severe sepsis mortality rate; an eventual correlation between death and septic focus, and to assess mortality predictibility based on initial creatinine levels and final variations. Two groups were defined: Dead (n=25) and Not-dead (n=55). According to creatinine on admission, 39 subjects presented with normal creatinine levels (10 deaths) and 41 presented elevated creatinine measurements (15 deaths); regarding final creatinine levels, 48 presented normal levels and 7 patients died, while 32 developed acute kidney injury, with 18 deaths. Of the total of 25 deaths, 72% presented renal injury. Seven alive patients and 2 deceased patients required hemodialysis. The most frequent primary septic focus was the airway (26.4%). The development of kidney injury is a high predictor of mortality in sepsis, independent of initial serum creatinine levels. Older patients, hypertension, a higher APACHE score, a more severe degree of anemia, hypoalbuminemia, hyperphosphatemia and hyperkalemia were associated with a higher mortality rate. The global mortality was: 31.3%. The failure to identify the primary septic focus was associated with higher mortality. The respiratory focus was related with a higher risk to require hemodialysis.